Dane teleadresowe Formularz kontaktowy Zobacz jak do nas trafić
WIELODYSCYPLINARNY
OŚRODEK DIAGNOSTYKI
I LECZENIA CHORÓB NACZYŃ
Tu jesteś   »  OŚRODEK  »   Katedra Kliniki Chirurgii Naczyń  »  Chirurgia naczyń  »  Chirurgia videoskopowa

Chirurgia videoskopowa

Metoda wideoskopowa sympatektomii piersiowej (VATS) (Kux, 1978)

Chory jest znieczulany ogólnie z zastosowaniem intubacji dotchawiczej rurką Carlensa, Robertshawa lub inną dającą rozdział wentylacji. Chory jest ułożony na boku przeciwnym do strony operowanej z odwiedzeniem o 90 stopni ramienia. Stosowane jest wygięcie stołu operacyjnego lub podłożenie wałka na wysokości III - IV przestrzeni międzyżebrowej. Chory powinien być pochylony do przodu o około 10-15 stopni. Skórę i tkankę podskórną nacina się równolegle do przebiegu żeber w zidentyfikowanej palpacyjnie przestrzeni międzyżebrowej. Następnie tępym zakrzywionym narzędziem, np. kleszczykami Peana, rozwarstwia się mięśnie międzyżebrowe i delikatnie przechodzi przez opłucną ścienną. Po usłyszeniu charakterystycznego syku zasysanego powietrza do jamy opłucnej wycofuje się narzędzie i wprowadza palec w celu sprawdzenia, czy w tej okolicy nie ma zrostów. Pierwszy trokar wprowadza się w V przestrzeni międzyżebrowej, w linii pachowej środkowej. Używa się trokar 10 - milimetrowy dla toru wizyjnego. Po usunięciu prowadnika trokaru wprowadza się endoskop. Przy stosowaniu przedstawionego dostępu najkorzystniejsza jest optyka 0 stopni. Należy pamiętać o ogrzaniu końca endoskopu. Wprowadzenie nie ogrzanego endoskopu powoduje zamglenie obrazu, co znacznie utrudnia prawidłową identyfikację struktur anatomicznych. Pod kontrolą toru wizyjnego ocenia się jamę opłucnej. Następnie, także pod kontrolą toru wizyjnego wprowadza się następny trokar w tej samej linii o jedną lub dwie przestrzenie międzyżebrowe wyżej. W przypadku zrostów opłucnowych wprowadza się drugi trokar tzw. narzędziowy dwie przestrzenie wyżej od trokaru "wizyjnego", bocznie od pierwszego trokaru "narzędziowego", gdyż pozwala to na swobodne manewrowanie narzędziami bez kolizji z endoskopem. Najczęściej używa się 5 - milimetrowych trokarów narzędziowych i 10-milimetrowego trokaru wizyjnego. Zrosty opłucnowe likwiduje się przy pomocy koagulacji elektrycznej. Najlepszym narzędziem służącym do likwidacji zrostów są nożyczki endoskopowe. Unika się ugniatania narzędziami płuca przy pozostawionych zrostach, gdyż moze to doprowadzić do uszkodzenia płuca. Następnie identyfikuje się głowy żeber i pień współczulny. Ważna także jest identyfikacja drugiego zwoju piersiowego, który nie może być pozostawiony. Po stronie prawej trudności można napotkać z powodu żył spływu żyły nieparzystej. Po stronie lewej natomiast czasami występuje wygięcie aorty, co może zasłaniać pień i utrudniać przeprowadzenie operacji.

Stosuje się następującą metodę niszczenia pnia współczulnego: wprowadza się dodatkowy trokar narzędziowy w III lub IV przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej środkowej. Następnie wprowadza się przez główny trokar narzędziowy endoskopowy haczyk koagulacyjny. Tym narzędziem ustawionym równolegle do pnia współczulnego przecina się nad nim opłucną ścienną. Przez dodatkowy trokar narzędziowy wprowadza się narzędzie, np. grasper lub disektor, umożliwiające przytrzymanie wyosobnionego odcinka pnia. Na głowie drugiego żebra unosi się haczykiem pień powyżej 2 zwoju piersiowego. Następnie koaguluje się pień współczulny. Obwodowy koniec pnia chwyta się disektorem lub grasperem i unosi powodując uwidacznianie i napinanie się struktur nerwowych odchodzących od zwojów. Przy pomocy haczyka koagulacyjnego niszczy się te struktury mobilizując jednocześnie pień współczulny. Poniżej 4 lub 5 zwoju piersiowego poprzecznie koaguluje się pień współczulny i usuwa się wyciętą jego część. Drenaż jamy opłucnej i zeszycie ran pooperacyjnych kończą zabieg. Drenaż czynny jamy opłucnej pozostawia się na co najmniej dobę po operacji. Drenowanie jamy opłucnej spowodowane jest dwoma czynnikami: 1) możliwością krwiaka w jamie opłucnej, gdyż usuwanie pnia współczulnego w sposób opisany powyżej powoduje krwawienia z drobnych naczyń, 2) możliwością wystąpienia odmy w okresie pooperacyjnym i groźnych powikłań oddechowych. Od 1995 roku, opierając się na danych z piśmiennictwa, ograniczamy sympatektomię do dokładnego skoagulowania zwojów współczulnych, bez preparowania i usuwania pnia. Wprowadziliśmy także odsysanie powietrza z jamy opłucnej tylko podczas rozprężania płuca. Jedynie w przypadku dużych zrostów oraz gdy nie ma pewności, czy nie jest uszkodzone płuco stosowany jest pooperacyjny drenaż czynny. Zakres operacji jest uzależniony od rodzaju choroby. W przypadku zakrzepowo - zarostowego zapalenia naczyń wykonuje się sympatektomię piersiową na poziomie Th2-Th7. W przypadku nadpotliwości koaguluje się zwoje Th2-Th3.

Metoda wideoskopowa sympatektomii lędźwiowej (VALS)(Wroński, 1998)


Chory jest układany w pozycji na wznak. Stosuje się zwykle znieczulenie ogólne dotchawicze lub przewodowe. Cięcie skórne wykonuje się poprzecznie w linii środkowo - obojczykowej na brzegu mięśnia prostego brzucha. Długość cięcia, w zależności od grubości tkanki podskórnej wynosi 3 do 4 centymetrów. Następnie przecina się wzdłuż cięcia skórnego tkankę podskórną na długości 4 - 5 centymetrów. Po identyfikacji brzegu mięśnia prostego brzucha i nacięciu jego pochewki chwyta się kleszczami Kochera lub Mikulicza obydwa nadcięte brzegi i na tępo rozdziela się wzdłuż włókien mięśnie: skośny zewnętrzny, skośny wewnętrzny i porzeczny brzucha na długości 4 - 5 centymetrów. Po dojściu do powięzi poprzecznej, jej nacięciu i odpreparowaniu palcem otrzewnej, przy pomocy dwóch palców wskazujących odwarstwia się otrzewną początkowo bocznie i do dołu, następnie przyśrodkowo i nieznacznie do góry. Po palpacyjnym rozpoznaniu brzegu przyśrodkowego mięśnia biodrowo-lędźwiowego i powierzchni przedniobocznej kręgosłupa wprowadza się dwa wąskie haki urologiczne typu Tiemanna. Następnie, w tak wytworzoną przestrzeń operacyjną wprowadza się tor wizyjny. Delikatnie, aby uniknąć zbędnego krwawienia ze struktur chłonnych preparuje się przestrzeń między brzegiem przyśrodkowym mięśnia biodrowo - lędźwiowego a kręgosłupem odsłaniając pień współczulny. Doskonały obraz pola operacyjnego uzyskany poprzez zastosowanie toru wizyjnego pozwala na pewne określenie struktur anatomicznych. Następnie endoskopowym haczykiem koagulacyjnym unosi się pień współczulny i częściowo na tępo, częściowo przy pomocy koagulacji wyosabnia pień wraz ze zwojami L2 i L3. Przy pomocy koagulacji odcina się pień powyżej L2 i poniżej L3. Po stronie prawej istotne jest umieszczenie żyły głównej dolnej pod hakiem odciągającym otrzewną i moczowód. Daje to zabezpieczenie przed uszkodzeniem żyły. Jednocześnie należy pamiętać o możliwości uszkodzenia żył lędźwiowych podczas manewrowania hakami. Niezbędna jest dokładna hemostaza. Nie stosuje się rutynowo drenażu przestrzeni zaotrzewnowej. Pojedyncze szwy warstwowe i ciągły szew śródskórny kończą operację.

Pliki do pobrania:

Wideoskopowe metody odnerwienia współczulnego. Własna metoda operacyjna sympatektomii lędźwiowej z użyciem wideoasysty

J.W.


WSKAZANIA DO ODNERWIENIA WSPÓŁCZULNEGO (SYMPATEKTOMII)

Wprowadzenie małoinwazyjnych metod odnerwienia współczulnego, zarówno wideoskopowych jak i przezskórnych, w odcinku piersiowym i lędźwiowym spowodowało znaczne rozszerzenie wskazań do stosowania sympatektomii. Wielki propagator sympatektomii lędźwiowej, jako metody uzupełniajacej operację rekonstrukcyjną na układzie tętniczym kończyn dolnych, J.P. van der Stricht, w roku 1979 opisał sposób działania odnerwienia współczulnego w niedokrwieniu kończyn dolnych: 1. Sympatektomia lędźwiowa wytwarza stan rozszerzenia naczyń równoważny do fizjologicznego, jakkolwiek po sympatektomii rozszerzenie naczyń jest stałe i nieodwracalne, 2. Rozszerzenie naczyń powoduje lepsze ukrwienie skóry i tkanki podskórnej kończyn dolnych, zwłaszcza palców i stóp, 3. Przepływ krwi w rozszerzonych naczyniach nie wzrasta wraz ze wzrostem przepływu krwi w naczyniach mięśni podczas wysiłku fizycznego, 4. Sympatektomia lędźwiowa ma duże znaczenie dla rozwoju krążenia obocznego przy niedrożności głównych pni tętniczych. Efekt ten jest powodowany przez hamowanie oporu obwodowego, co powoduje większy gradient ciśnienia krwi. Autor zaproponował również test pentotalowy jako przedoperacyjne potwierdzenie skuteczności odnerwienia współczulnego. W latach siedemdziesiątych przeważał pogląd, że sympatektomia powinna być wykonywana jedynie w niedokrwieniu kończyn wywołanym niedrożnością lub zwężeniem naczyń, w następnej dekadzie poszerzono wskazania o oporną na leczenie zachowawcze chorobę Raynaud’a, kauzalgię, dystrofię odruchową oraz zakrzepicę tętniczą jatrogenną ( po iniekcjach dotętniczych ). Zwrócono również uwagę na rolę wskaźnika kostka-ramię. Stwierdzono, że wskaźnik 0,3 lub wyższy jest prognostycznie korzystny, jakkolwiek wyniki pooperacyjne 14% badanej populacji po sympatektomii były niezadowalające ( X 3 ).

Choroby niedokrwienne kończyn

Olbrzymie znaczenie odnerwienia współczulnego dla rozwoju krążenia obocznego na drodze neurogennego rozkurczu, gojenia się troficznych owrzodzeń, a co za tym idzie dobrego efektu klinicznego po operacjach naprawczych na układzie tętniczym podkreślał van der Stricht. W 1988 roku Repelaer van Driel przedstawił wyniki leczenia 66 chorych na miażdżycę kończyn dolnych z krytycznym niedokrwieniem stóp zgłaszających bóle spoczynkowe, mających ogniska suchej martwicy skóry lub rozpływną martwicę stóp. Chorzy byli zdyskwalifikowani na podstawie angiografii od operacji rekonstrukcyjnej. Autor jako badanie przedoperacyjne kwalifikujące do sympatektomii zastosował badanie dopplerowskie ( wskaźnik kostka-ramię ). Dobry efekt ( ustąpienie bólów spoczynkowych, wygojenie się owrzodzeń ) zaobserwowano u 48% chorych, odsetek dużych amputacji chorych z rozpływną martwicą dystalnych części kończyn wyniósł 45%, natomiast u chorych z suchą martwicą jedynie 14%. U wszystkich chorych, u których wskaźnik kostka-ramię wyniósł poniżej 0,3 lekarze byli zmuszeni wykonać amputację goleni lub uda. Chemiczna sympatektomia w przypadkach zdyskwalifikowanych od rekonstrukcji naczyniowej, ze względu na łatwość jej przeprowadzenia, jest chętnie stosowana w praktyce klinicznej. Vulpio stwierdził poprawę stanu klinicznego u 68% leczonych chorych w okresie okołooperacyjnym oraz u 52% chorych po dwuletniej obserwacji. Holiday zauważył porównywalne wyniki chirurgicznej i chemicznej sympatektomii u 70 operowanych chorych. Roczna obserwacja wykazała dobry efekt kliniczny u 61% chorych poddanych operacji i u 58% chorych, u których zastosowano sympatektomię chemiczną. Przydatność sympatektomii stosowanej wraz z operacjami rekonstrukcyjnymi w odcinku aortalno-udowym wzbudza kontrowersje. Satiani na randomizowanej grupie 76 chorych poddanych rekonstrukcji naczyniowej w odcinku aortalno-udowym badał przydatność jednoczasowego stosowania lędźwiowego odnerwienia współczulnego. W przeprowadzonych badaniach 53 kończyny wymagały sympatektomii, a w 81 przypadkach odnerwienia współczulnego nie stosowano. Badania dotyczyły wyników wczesnych i odległych, brano pod uwagę drożność przeszczepu, potrzebę stosowania przeszczepów kroczących, odsetek amputacji oraz przydatność dopplerowskiego wskaźnika kostka-ramię. Obserwacje przeprowadzono w okresie dwuletnim. Stwierdzono niedrożność wczesną przeszczepu w 2 przypadkach w grupie bez sympatektomii oraz niedrożność późną w 3 przypadkach po sympatektomii. Przeszczep kroczący wykonano w okresie okołooperacyjnym w 5 przypadkach w grupie bez sympatektomii. W okresie pooperacyjnym przeszczep kroczący wykonano u 11% chorych bez sympatektomii i u 9,4% chorych po sympatektomii. Odsetek amputacji w okresie pooperacyjnym wyniósł w grupie bez sympatektomii 5%, w drugiej grupie 2%. Wskaźnik kostka-ramię wzrósł znacząco po operacjach w obu grupach, zwłaszcza w grupie chorych po sympatektomii ( p < 0,05 ). Uzyskane wyniki wskazują na przydatność stosowania odnerwienia współczulnego u chorych zarówno zakwalifikowanych, jak i zdyskwalifikowanych od rekonstrukcji tętnic w miażdżycy.

Do czasów współczesnych nie udało się stworzyć odpowiedniego modelu postępowania terapeutycznego u chorych z zespołem małych naczyń. Jest to postać miażdżycy dotycząca zwłaszcza aorty brzusznej w odcinku poniżej tętnic nerkowych. Ze względu na częstą obecność pojedynczej dużej, rozwidlonej tętnicy lędźwiowej na poziomie L4 - L5 istnieje hipoteza o embrionalnych zaburzeniach wykształcania się aorty grzbietowej. W mniejszym odsetku przypadków zmiany dotyczą tętnic biodrowych wspólnych, biodrowych zewnętrznych i udowych powierzchownych. Choroba najczęściej dotyczy kobiet, wieloletnich palaczek papierosów. Stosowanie leczenia zachowawczego nie przynosi poprawy klinicznej, natomiast decyzja o operacji rekonstrukcyjnej jest trudna ze względu na opisywane złe wyniki zarówno w okresie okołooperacyjnym, jak i odległym. Zastosowanie metod endowaskularnych nie daje znaczącej poprawy wyników leczenia w porównaniu z metodami otwartymi. W tym wypadku zastosowanie sympatektomii lędźwiowej jako metody uzupełniającej operację rekonstrukcyjną może spowodować w wybranych przypadkach poprawę wyników w okresie okołooperacyjnym, jak i wyników odległych. Zastosowanie odnerwienia współczulnego jako uzupełnienia endowaskularnych procedur w tętnicach kończyn dolnych operowanych z powodu niedokrwienia sugeruje, opierając się na 150 przeprowadzonych zabiegach, Clement. Biorąc pod uwagę uzupełnienie zabiegu wewnątrznaczyniowego wideoskopową metodą sympatektomii lędźwiowej, taka skojarzona terapia, dając nie tylko nieporównywalnie lepszy komfort chorego w okresie okołooperacyjnym, pozwala także na znaczne skrócenie czasu hospitalizacji i obniżenie kosztów leczenia.

Choroby zapalne tętnic, dotyczące zwłaszcza małych i średnich naczyń są od wielu lat leczone z powodzeniem przy pomocy odnerwienia wspólczulnego. Amir na przykładzie 100 chorych cierpiących z powodu zapalenia małych naczyń kończyn górnych i dolnych opisuje skuteczność odnerwienia współczulnego, podkreślając fakt wykonania ograniczonej amputacji odsiebnych części kończyn jedynie u chorych z zaawansowanymi zmianami martwiczymi ( X 11 ). Shionoya u 266 chorych na zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń wykonał 92 sympatektomie lędźwiowe i 17 sympatektomii piersiowych. W jedenastoletnim okresie obserwacji jedynie u 23 chorych wykonano amputacje. Przy braku, potwierdzonych w badaniach retrospektywnych, sposobów leczenia zachowawczego, oraz dyskwalifikacji od operacji rekonstrukcyjnej odnerwienie współczulne pozostaje w leczeniu choroby Buergera metodą z wyboru.

Jako metodę z wyboru w nawracającym krótkotrwałym kurczu tętnic kończyn Janoff proponuje odnerwienie współczulne. Dobre odległe wyniki pooperacyjne skłaniają autora do stosowania sympatektomii, zwłaszcza przy braku pozytywnych rezultatów zachowawczego leczenia. Metodą kwalifikacyjną do postępowania operacyjnego jest wykonanie testu z użyciem rezerpiny.

Odnerwienie współczulne zalecane jest także w przypadku dysplazji włóknisto-mięśniowej dotyczącej tętnic kończyn dolnych, która klinicznie manifestuje się objawem Raynauda. Zastosowanie sympatektomii lędźwiowej przynosi dramatyczną poprawę stanu klinicznego.

Nagłe pojawienie się krytycznego niedokrwienia placów mające źródło w mikrozatorowości spowodowanej zmianami miażdżycowymi tętnic położonych proksymalnie daje obraz zespołu niebieskich palców. Jennings podkreśla konieczność zlokalizowania i usunięcia źródła zatorów, a następnie zastosowanie odnerwienia współczulnego. Leczenie fibrynolityczne oraz przeciwkrzepliwe nie przynosi poprawy klinicznej, a leki naczyniorozszerzające nie działają w wystarczającym stopniu.

Chorzy z tętniakami aorty brzusznej, u których występujące niedokrwienie kończyn dolnych stanowią poważny problem terapeutyczny. Obwodowe niedokrwienie może być spowodowane materiałem zatorowym pochodzącym z worka tętniaka lub zmianami miażdżycowymi tętnic kończyn dolnych. Hassen-Kodja opublikował materiał zawierający obserwacje 200 chorych leczonych z powodu tętniaka aorty brzusznej leczonych operacyjnie z dodatkowo występującym niedokrwieniem kończyn. Jedynie 2,5 % chorych wymagało wykonania dodatkowo przeszczepu udowo-podkolanowego, natomiast aż u 30% chorych wykonano sympatektomię lędźwiową podczas operacji tętniaka, co było podyktowane niedrożnością drobnych naczyń tętniczych. Wskazuje to na mikrozatorowość jako częstszą przyczynę niedokrwienia kończyn u chorych chorujących na tętniaka aorty brzusznej. Inni autorzy cytowani w powyższym doniesieniu stosowali sympatektomię lędźwiową podczas operacji tętniaka u 2,1% chorych z operowanych 666 przypadków ( Johnston i Scobie, 1988 ) oraz u 20% z 200 chorych ( Vohra, 1990 ).

Podobny problem występuje u chorych z tętniakami tętnicy podkolanowej. Melliere proponuje w grupie chorych z nieznacznymi objawami niedokrwienia wykonanie przeszczepu omijającego, poza przypadkami złego stanu ogólnego chorego lub braku możliwości wykonania operacji ze względu na nieodpowiednią żyłę odpiszczelową lub stan tętnic obwodowych. W grupie chorych z bólami spoczynkowymi lub suchą martwicą palców zaleca wykonanie przeszczepu własnopochodnego lub z tworzywa sztucznego oraz sympatektomię lędźwiową, która pozwoli na zwiększenie przepływu skórnego. Natomiast w grupie chorych z krytycznym niedokrwieniem i zgorzelą obwodową, przy braku możliwości rekonstrukcji tętnic proponowana jest pierwotna amputacja.

Szeroko dyskutowane jest zastosowanie sympatektomii lędźwiowej w leczeniu owrzodzeń troficznych w przebiegu zespołu pozakrzepowego. Przeciwnicy takiej terapii uważają, że odnerwienie współczulne zwiększa jedynie napływ krwi do skóry i tkanki podskórnej, co przy nadciśnieniu w układzie żylnym kończyny i odwróceniu kierunku odpływu krwi będzie nasilało zmiany troficzne. Odnerwienie współczulne w tym przypadku może jednak, co wykazała praktyka kliniczna, powodować gojenie się owrzodzeń. Pozwala to na bezpieczne wykonanie operacji typu zniszczenia niewydolnych żył przeszywających goleni.

Socjofobia

Dużą grupą chorych leczonych operacyjnie przez zastosowanie odnerwienia współczulnego w krajach zachodniej Europy są młodzi ludzie cierpiący na zaburzenia wegetatywne spowodowane czynnikami socjalnymi. W celu lepszego zrozumienia tego zjawiska, traktowanego w naszym kraju marginalnie, należy wprowadzić i omówić termin socjofobii ( social fobia ). Socjofobia jest od niedawna oddzielną jednostką chorobową, która jest rozpoznawana przy pomocy następujących testów psychiatrycznych: DSM-III-R, DSM-IV i ICD-10. Zachorowalność w krajach zachodnich kształtuje się na poziomie 10-15%. Głównymi cechami tej choroby jest: strach przed sprawdzaniem wiedzy lub umiejętności przez innych ludzi, strach przed publicznym wystąpieniem, strach przed jedzeniem spowodowany występowaniem drżenia rąk, strach przed użyciem szaletów lub łaźni publicznych, nagłe zaczerwienienia twarzy i strach przed wystąpieniem tego objawu, nadmierne pocenie się, jąkanie się oraz drżenie kończyn bez tła organicznego. Natężenie objawów socjofobii zawiera się od łagodnych form nieśmiałości i obaw przed sprawianiem własną osobą kłopotu otoczeniu do ostro wyrażonych zachowaniem się braku akceptacji środowiska i alienacji społecznej, co z kolei jest osobną jednostką nozologiczną rozpoznawana na podstawie testu DSM-IV. Jest oczywiste, że nerwowy układ współczulny gra istotną rolę w występowaniu objawów somatycznych fobii socjalnej. Badania Steina ( 1992 ) wykazują podwyższony poziom noradrenaliny w osoczu u chorych z mniej nasilonymi objawami somatycznymi, co sugeruje wzbudzenie układu współczulnego. Te obserwacje są potwierdzone skutecznym stosowaniem ß-blokerów typu propranololu czy atenololu w leczeniu socjofobii. W badaniu nad leczeniem socjofobii Teleranta stwierdza, że 47% badanych chorych było maltretowanych psychicznie. Ten rodzaj przemocy psychicznej był wynikiem zakazów religijnych, nadmiernych ambicji rodzicielskich co do wyników nauczania, uczestnictwa biernego w kłótniach rodzinnych, stałego strachu przed biciem, strachu przed śmiercią najbliższych lub utraty własnego życia. Alkoholizm rodziców powodował u 26% chorych poczucie stałego zagrożenia. Przemocy fizycznej doznało 14% chorych. Molestowanie seksualne nie było zgłoszone przez żadnego chorego. Socjofobia występuje u chorych pochodzących z rodzin o wyższym statusie społecznym i majątkowym, gdzie rodzice większości chorych mają wyższe wykształcenie. W cytowanym badaniu 86% badanych chorych miało wyższe wykształcenie, a tylko 12% podstawowe. W badanej grupie 12% chorych zajmowało eksponowane stanowiska. Sympatektomię piersiową stosuje się z powodzeniem w takich objawach socjofobii, jak: nadpotliwość, nadmierne pocenie się skóry twarzoczaszki czy napadowe zaczerwienienia skóry twarzy. Wskazaniem do zastosowania metody operacyjnej są nieskuteczność psychoterapii i powikłania związane z długotrwałym stosowaniem ß-blokerów.

Nadpotliwość

Pierwotna nadpotliwość jest stresującą dolegliwością o nieznanej etiologii, która została zdefiniowana w 1979 roku przez Kuxa jako stan patologiczny w którym występuje nadmierne wydzielanie gruczołów potowych o wiele większe niż potrzeba fizjologicznego obniżania temperatury organizmu. Tę czysto naukową definicję można rozszerzyć o doskonały opis nadpotliwości rąk w powieści David Copperfield Karola Dickensa ( rozdział 11 ), w którym opisano spotkanie tytułowego bohatera z czarnym charakterem tego utworu Uriah Heep’em cierpiącym na nadpotliwość i plastycznie odtworzono odczucia Davida z podania mu ręki przy powitaniu. Nadmierne pocenie się rozpoczyna się w okresie dojrzewania, lecz zwykle mija wiele lat do czasu zgłoszenia się do lekarza. Nadpotliwość charakteryzuje się masywnym wydzielaniem gruczołów potowych zwłaszcza rąk, stóp i pachy.

Nadpotliwość dzielimy na pierwotną ( idiopatyczną ) i wtórną spowodowaną m.in. nadczynnością tarczycy, otyłością, socjofobią, menopauzą czy guzem chromochłonnym kory nadnerczy. Aby odnieść się do stanu normalnego wydzielania potu należy pamiętać, że w normalnych warunkach kształtuje się ono w granicach 8-15ľg cm -2 min -1.

Zachowawcze leczenie nadmiernie wydzielających gruczołów potowych następuje poprzez miejscowe zastosowanie chlorku glinu w okolicy pachowej (Scoles, 1978), a na rękach przy pomocy jontoforezy z użyciem wody z kranu lub leków antycholinergicznych (Abel i Morgan, 1974), można także zastosować glutaraldehyd, kwas tanninowy oraz psychoterapię. W leczeniu operacyjnym dotychczas stosowano wycięcie pachowych gruczołów potowych, lipolizę połączoną z odsysaniem tkanki tłuszczowej, a obecnie najpowszechniej stosowana metodą jest sympatektomia.

Wykonywanie odnerwienia współczulnego u dzieci i młodzieży z pierwotną nadpotliwością napotyka na opory w środowisku medycznym. Powodem tego wydaje się być przekonanie o rozległości zabiegu wyniesione z czasów stosowania metod otwartych, pozostawiających szpecące blizny oraz nietrwałości skutków operacji wynikająca z doświadczeń leczenia operacyjnego zespołu i choroby Raynaud’a czy nawrotów ostrych rzutów zakrzepowo-zarostowego zapalenia naczyń. Pierwotna nadpotliwość zawiera najczęściej triadę objawów, na którą składają się: nadpotliwość rąk, okolic pachowych i stóp. Największe kłopoty u ludzi młodych powoduje nadpotliwość rąk. Śliskość rąk, moczenie kartek zeszytów lub książek dotykiem, unikanie witania się przez podanie rąk, unikanie zaproszenia do tańca podczas spotkań towarzyskich, problemy z pracami ręcznymi lub z naprawą nawet prostego sprzętu elektrycznego, czy znaczne utrudnienia lub wręcz niemożliwość gry na instrumentach muzycznych, to tylko niektóre kłopoty dnia codziennego młodego człowieka, czasami w znacznym stopniu eliminujące go z normalnego życia w społeczeństwie. Większość chorych z nadpotliwością czterokończynową jako poziom pierwszej interwencji wybiera odnerwienie na poziomie piersiowym.

Zalecane jest zachowawcze leczenie łagodnych postaci nadpotliwości, natomiast bezwzględnie zaleca się odnerwienie współczulne u chorych z ciężkimi postaciami tego schorzenia. Wieloletnie obserwacje chorych po operacjach wykazują skuteczność sympatektomii od 88 do 97%.

Napadowe zaczerwienienie skóry twarzy (facial blushing)

Zaczerwienie skóry twarzy może być spowodowane przez wiele różnych czynników. Należą do nich: śmiech, podwyższona temperatura otoczenia, spożywanie alkoholu czy specyficzne choroby dermatologiczne, takie jak różyczka. Objaw ten charakteryzuje się okresowym pojawianiem się zaczerwienienia skóry twarzy po zadziałaniu nawet niewielkich bodźców emocjonalnych. Typową odpowiedzią emocjonalną osobnika dotkniętego tym objawem są: poczucie niższej wartości, wstyd przed otoczeniem, zaburzenia koncentracji, dążenie do ukrycia się przed otoczeniem. Napadowe zaczerwienienie skóry twarzy często występuje podczas posiłków w gronie innych osób, podczas spotkań towarzyskich czy podczas zakupów. Zaczerwienienie twarzy, powodowane przez rozszerzenie naczyń skórnych stymulowanych przez bodźce emocjonalne jest w rozumieniu społecznym objawem zawstydzenia. Napadowe zaczerwienienie skóry twarzy zostało opisane jako swoisty objaw socjofobii, a nie jako objaw występujący z objawami zaburzeń o podłożu lękowym. Do chwili obecnej nie została określona chorobowość tego schorzenia. Nie wprowadzono także skali natężenia tego objawu. Wskazaniem do operacji jest poczucie ułomności spowodowanej zaczerwieniem twarzy zgłaszane przez chorych.

Unerwienie skórnych naczyń twarzy przechodzi przez piersiowy górny pień współczulny. Przerwanie ciągłości pnia powoduje zniknięcie emocjonalnego zaczerwienienia skóry twarzy sterowanego przez układ współczulny.

Drott przeprowadził ankietę wśród 1500 chorych operowanych z powodu nadpotliwości, wśród których 266 wykazywało napadowe zaczerwienienia twarzy. Implikacje spowodowane tym objawem powodowały znaczne zaburzenia funkcjonowania w społeczeństwie. Zaburzenia obejmowały niechęć spotykania się ze współpracownikami ( 65% ), niechęć uczestniczenia w spotkaniach towarzyskich ( 66% ), niechęć przed spotkaniem znajomych na ulicy ( 57% ), niechęć do pokazywania się w miejscach publicznych w porze dziennej ( 16% ), trudności w robieniu zakupów ( 55% ), trudności w koncentracji i sprawnym myśleniu ( 96% ), obawy przed znalezieniem się w centrum uwagi ( 100% ) czy obawy przed kontaktami z płcią przeciwną ( 48% ). Po sympatektomii zanotowano istotną poprawę samopoczucia chorych we wszystkich wymienionych wyżej sytuacjach. Aż 95% badanych stwierdziło znaczną poprawę jakości życia.

Stany bólowe zależne od układu współczulnego


Dolegliwości bólowe, których występowanie jest zależne od autonomicznego układu współczulnego najczęściej w literaturze są określane mianem kauzalgii, odruchowej dystrofii współczulnej ( reflex sympathetic dystrophy - RSD ), dawniej znanej pod nazwą zespołu Sudecka, czy zespołu bólowego zależnego od układu współczulnego ( sympathetically maintained pain - SMP ). Zespół ten został opisany przez Mitchella w 1864 roku i Letievanta w roku 1873. W pełni rozwinięty zespół bólowy jest łatwy do rozpoznania, gdyż charakteryzuje się: nieprzyjemnym, tępym, palącym bólem w dystalnych częściach kończyn, z dodatkowo występującym rozlanym obrzękiem skóry z jej nieprawidłową temperaturą i zabarwieniem, oraz zmianami w tkankach miękkich i kościach zajętej kończyny. Może dotyczyć zarówno dorosłych, jak i dzieci. Stosownie do ustaleń Międzynarodowego Komitetu do Badań nad Bólem kauzalgia występuje przy uszkodzeniu pni nerwowych, w odróżnieniu od odruchowej dystrofii współczulnej ( RSD ). Jakkolwiek definicje tych zespołów bólowych są niejasne, to wspólnym dla nich mianownikiem jest obniżenie lub zniesienie dolegliwości po zablokowaniu układu współczulnego. Mechanizmy powodujące stały rozwój tego typu zespołów bólowych prowadzących do zmian tkankach są ciągle niejasne. Wydaje się, że kluczową rolę odgrywa nadwrażliwość aferentnych włókien czuciowych na katecholaminy. Nie bez znaczenia pozostaje fakt stałej stymulacji przez centralny układ nerwowy dużej liczby neuronów w rogach tylnych rdzenia kręgowego. Klasycznym leczeniem tych zespołów są blokady współczulne objętych schorzeniem kończyn przy użyciu leków miejscowo znieczulających lub guanetydyny. Niestety, objawy bólowe przy tego typu leczeniu nawracają. Alternatywą jest elektryczna stymulacja rogów tylnych rdzenia kręgowego, lub mniej kłopotliwa dla chorych, a równie skuteczna sympatektomia chirurgiczna. Od czasu zastosowania w 1916 roku z pozytywnym efektem okołonaczyniowej sympatektomii w leczeniu kauzalgii przez Lericha, wielu autorów opisało dobre efekty odnerwienia współczulnego w tego typu zespołach bólowych . U większości chorych, u których nie uzyskano poprawy stanu klinicznego, niepowodzenia należy upatrywać w niedokładnie wykonanej sympatektomii lub złym rozpoznaniu charakteru zespołu bólowego. Może to być także wynikiem reinnerwacji chorej kończyny z pnia współczulnego strony przeciwnej. Zaleca się wówczas przeprowadzenie kontralateralnej sympatektomii. Wyniki odnerwienia współczulnego są zachęcające w kauzalgii ( 95% chorych zgłosiło poprawę lub całkowite zniesienie dolegliwości bólowych), lecz podkreśla się konieczność zlokalizowania i usunięcia przyczyny zespołu ( ucisk nerwu obwodowego lub objawy wypadania jądra miażdżystego krążka międzykręgowego ). Leczeniem z wyboru w zespołach bólowych wywołanych zespołem górnego otworu klatki piersiowej jest, po usunięciu przyczyny organicznej, odnerwienie współczulne. Wskazaniem do sympatektomii lędźwiowej jest postać bólowa zespołu pozakrzepowego. Zastosowanie tej metody operacyjnej przynosi dobre, długotrwałe efekty. Nierzadko spotykany w praktyce ortopedycznej odruchowa współczulna dystrofia kolana może być z powodzeniem leczona, po usunięciu przyczyny schorzenia, za pomocą sympatektomii lędźwiowej.

Podobnym, rzadko spotykanym zespołem bólowym dotyczącym w niektórych przypadkach kilku kończyn jest erytromelalgia. Zespół ten charakteryzuje się idiopatycznym, silnym, piekącym bólem, zaczerwienieniem, obrzękiem i wzrostem temperatury objętej schorzeniem kończyny, który ustępuje po zanurzeniu jej w wodzie z lodem. Jest to także test diagnostyczny odróżniający erytromelalgię od innych zespołów bólowych zależnych od układu współczulnego. Leczeniem z wyboru jest sympatektomia.

Schorzenia kardiologiczne

Tematem wywołującym wiele kontrowersji w środowisku chirurgów naczyniowych i kardiologów jest zastosowanie odnerwienia współczulnego do leczenia chorób niedokrwiennych serca lub zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Ushijama podaje przykład chorej poddanej wcześniejszym, zakończonym klinicznym niepowodzeniem, przezskórnym angioplastykom wieńcowym, u której wykonano obustronną sympatektomię piersiową metodą VATS na poziomie Th2 do Th5. Po operacji chora nie odczuwała bólów dusznicowych. Zaobserwowano zmniejszenie się obniżenie odcinka ST w badaniu elektrokardiograficznym, obniżeniu uległa także wartość ciśnienia skurczowego krwi. Autor sugeruje, że odnerwienie współczulne nie tylko znosi bóle dławicowe, lecz także powoduje zmniejszenie zapotrzebowania na tlen komórek mięśnia sercowego podczas wysiłku. Pozytywny wpływ sympatektomii piersiowej potwierdza w badaniu na 57 chorych Tygesen. Sugeruje on znaczenie przesunięcia równowagi między oboma składowymi autonomicznego układu nerwowego w stronę układu przywspółczulnego dla poprawy ukrwienia mięśnia sercowego.

W doniesieniu Mitsui opisano zakończone sukcesem leczenie przy pomocy sympatektomii piersiowej lewostronnej ( usunięcie dolnej 1/3 zwoju gwiaździstego i pnia współczulnego do zwoju Th5 ) dwóch chorych cierpiących z powodu lekoopornej tachykardii nadkomorowej wywołanej zespołem Wolffa-Parkinsona-White'a.

Chen opisał przypadek nastoletniej chorej z idiopatycznym zespołem wydłużonego odcinka QT powodującego utraty przytomności podczas stresów emocjonalnych i fizycznych, leczonej z powodzeniem lewostronną sympatektomią piersiową.

Nowotwory

Silne dolegliwości bólowe wywołane nowotworami trzustki, wątroby, żołądka, czy pęcherzyka żółciowego, powodują znaczne obniżenie komfortu życia u większości chorych cierpiących z powodu tych chorób. Postępowaniem chirurgicznym z wyboru jest, w tych przypadkach, niszczenie dróg aferentnych z narządów trzewnych do centralnego układu nerwowego.

Neuroliza zwoju trzewnego oraz obustronna tzw. niska sympatektomia piersiowa są obecnie najczęściej stosowanymi sposobami pozbawienia bólu chorych na nieoperacyjne postaci nowotworów narządów trzewnych. Zaprezentowane przez Chien-Chin Lina doniesienie opisuje sposób operacyjnego postępowania u 14 chorych cierpiących z powodu nieoperacyjnych , zaawansowanych postaci nowotworów trzustki, wątroby, dróg żółciowych, żołądka, przełyku i przerzutów do wątroby raka okrężnicy. Z powodu dużej różnorodności przebiegu i ilości ramion nerwów trzewnych wykonywano metodą wideoskopową przecięcie pnia współczulnego i widocznych gałęzi nerwowych na poziomie Th6-Th12. Uzyskano całkowite zniesienie dolegliwości bólowych u 64,3% chorych, znaczne obniżenie intensywności bólu u 21,4% chorych, jedynie u 2 chorych ( 14,3% ) nie uzyskano poprawy. Metoda ta pozwala na uniknięcie lub znaczne ograniczenie stosowania narkotycznych środków przeciwbólowych czy stosowani kłopotliwego dla chorych znieczulenia przewodowego. Lonroth proponuje w leczeniu bólów trzewnych w przebiegu raka głowy trzustki, raka dwunastnicy, przewlekłego zapalenia trzustki i zakrzepicy żyły wrotnej zniszczenie torakoskopowe pnia współczulnego oraz nerwów trzewnych tylko po lewej stronie na poziomie Th4 - Th11. Natomiast Worsey proponuje w leczeniu bólu trzewnego w nieoperacyjnym raku trzustki jedynie endoskopowe przecięcie bądź zaklipsowanie większych nerwów trzewnych na poziomie Th5-Th9 oraz mniejszych nerwów trzewnych na poziomie Th10-Th11.

Bristow proponuje przeprowadzenie odnerwienia współczulnego u chorych z nowotworami miednicy cierpiącymi z powodu bolesnego parcia na stolec. Wykonane u tych chorych sympatektomie spowodowały całkowite zniesienie dolegliwości u 83% pacjentów, a znaczne zmniejszenie dolegliwości u pozostałych chorych.

Rzadkim powikłaniem ostrej białaczki szpikowej mogą być zatory tętnicze spowodowane leukostazą. O ile zatory tętnic w odcinku aortalno-udowym i udowo-podkolanowym można usunąć metodami chirurgicznymi bądź endowaskularnymi, o tyle zatory drobnych tętnic goleni są niedostępne internwencji chirurgicznej, a leczenie fibrynolityczne jest nieskuteczne. Metodą z wyboru pozostaje wtedy sympatektomia.

Zatrucia

Ergotamina, popularny lek stosowany w terapii migreny, krwotoku poporodowego, hipotonii ortostatycznej czy, w skojarzeniu z heparyną, w profilaktyce przeciwzakrzepowej, może powodować przy jej przedawkowaniu, zespół objawów zwany ergotyzmem. Zespół ten charakteryzuje się skurczem tętnic występującym najczęściej obustronnie i symetrycznie, może dotyczyć, w stanach przewlekłych, naczyń obocznych, lub, w rzadkich przypadkach, może powodować ostrą zakrzepicę tętniczą. Charakterystyczna dla ergotyzmu jest oporność na podanie tolazoliny oraz brak odpowiedzi na sympatektomię chemiczną. W leczeniu zachowawczym stosuje się z różnym powodzeniem nitroprusydek sodu, nitroglicerynę, prostaglandynę E i nifedipinę. Terapią przynoszącą najlepsze efekty jest chirurgiczna sympatektomia.

Problemem, z którym coraz częściej można się spotkać są powikłania zakrzepowe w drobnych naczyniach rąk i stóp po dotętniczym podaniu narkotyku. Becquemin opisał dwa przypadki powikłań zakrzepowych po podaniu heroiny do tętnicy promieniowej i do tętnicy piszczelowej tylnej. Leczeniem uzupełniającym do terapii trombolitycznej i przeciwzakrzepowej było chirurgiczne odnerwienie współczulne. Natomiast Melliere opisał przypadkowe podanie dotętnicze środka obliterującego podczas skleroterapii żylaków kończyn dolnych, co wywołało zakrzepicę tętnic stopy. Skojarzone leczenie nitroprusydkiem sodu, heparyną i ksylokainą oraz wykonanie 2 lata później sympatektomii lędźwiowej pozwoliło na osiągnięcie zadowalających efektów.

Odmrożenia

Stosowanie odnerwienia współczulnego w przypadku odmrożeń kończyn ma swoich zwolenników i przeciwników. Do niedawna jeszcze stosowano sympatektomię w różnym czasie od powstania odmrożenia. Dokładniejsze badania wykazały jednak, że jedynie wykonanie operacji do 72 godzin po wystąpieniu pierwszych objawów odmrożenia może przynieść poprawę ukrwienia zmienionych tkanek. Oczywiście, o stopniu poprawy decyduje czynnik czasu. Na skuteczność blokady lędźwiowej w leczeniu późnych następstw odmrożeń, podobnych w obrazie do kauzalgii zwrócił uwagę Taylor.

W ostatnich latach nastąpiło znaczne rozszerzenie wskazań do stosowania sympatektomii jako leczenia podstawowego lub uzupełniającego. Wynika to zarówno z rozwoju małoinwazyjnych technik wideoskopowych, jak i lepszego zrozumienia roli autonomicznego układu nerwowego.

J.W.



Untitled Document
AKTUALNOŚCI
21
WRZ
KURS TAJEMNICE REZONANSU MAGNETYCZNEGO

Panel I – Podstawy fizyczne obrazowania klinicznego KAZIMIERZ DOLNY 09-11.11.2018r.

zobacz więcej
29
KWI
KURS TAJEMNICE REZONANSU MAGNETYCZNEGO - PODSTAWY FIZYCZNE

PANEL IV - Techniki obrazowania mięśnia sercowego, KAZIMIERZ DOLNY 25-27.05.2018r.

zobacz więcej
SZYBKI KONTAKT
PORADNIA CHIRURGII NACZYNIOWEJ I ANGILOGII
81 534 89 29
REJESTRACJA PORADNI
81 532 84 70
SEKRETARIAT KLINIKI
81 532 57 07
81 532 21 40

SEKRETARIAT MEDYCZNY
81 534 05 09
SEKRETARIAT ZAKŁADU RADIOLOGII
REJESTRACJA MR

81 534 00 97
81 534 01 58

                  
O nas
Ośrodek Personel Dla Pacjentów
Dla Lekarzy
Video&Galeria Dydaktyka
Kontakt
Aktualności
Historia
Co nas wyróżnia

Klinika Chirurgii Naczyń
O Klinice
Chirurgia Naczyń
Diagnostyka
Dla studentów

Zakład Radiologii Zabiegowej
Opis Zakładu
Polityka jakości
Nasza Działalność
Angiografia
MRI
Zakład elektroradiologii
Lekarze
Pielęgniarki
Technicy
Sekretarki
Pozostały personel
Rezonans magnetyczny
Embolizacja mięśniaków
macicy

Zaburzenia rozwojowe
układu naczyniowego

 ... Klinika Chirurgii Naczyń
Zakład Radiologii Zabiegowej
Kursy i konferencje
Działalność
Edukacja
Dane teleadresowe
Formularz kontaktowy
Jak do nas trafić...

Copyright © Wielodyscyplinarny Ośrodek Leczenia Chorób Naczyń 2015