Dostęp naczyniowy do dializ
Wytworzenie prawidłowo działającego dostępu naczyniowego do hemodializy ma podstawowe znaczenie dla efektywnego leczenia chorych z przewlekłą niewydolnością nerek metodą dializy pozaustrojowej. Powikłania w obrębie dostępu naczyniowego stanowią dzisiaj jedną z najważniejszych przyczyn śmiertelności w grupie chorych dializowanych.
W Katedrze i Klinice Chirurgii Naczyń Akademii Medycznej w Lublinie od kilkunastu lat zajmujemy się wytwarzaniem dostępu naczyniowego do dializ i leczeniem jego wszystkich powikłań.
Poprzez dostęp naczyniowy do hemodializy należy rozumieć chirurgiczne wytworzenie połączenia naczynia tętniczego z żylnym, zapewniające - po okresie dojrzewania - poszerzenie światła i pogrubienie ściany ramienia żylnego (tzw. arterializacja), co umożliwia wielokrotne jego nakłuwanie w celu pobierania krwi poprzez aparat dializacyjny i oddawania jej do krwioobiegu. Takie połączenie nazywamy przetoką tętniczo-żylną. Alternatywą do przetoki tętniczo-żylnej z własnych naczyń chorego jest wszczepienie protezy naczyniowej łączącej układ tętniczy z żylnym.
Zgodnie z wytycznymi Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI), istnieje kilka zasad obowiązujących przy wytwarzaniu dostępu naczyniowego do dializ:
Należy za wszelką cenę dążyć do wytworzenia dostępu naczyniowego do dializ z naczyń własnych chorego.
Pierwszorazowy dostęp naczyniowy do hemodializy powinien być zlokalizowany jak najbardziej obwodowo, oczywiście jeżeli pozwala na to stan naczyń chorego. Dopiero w wypadku braku adekwatnych naczyń własnych chorego można podjąć decyzję o wszczepieniu protezy naczyniowej.
Obowiązkiem lekarzy i pielęgniarek zajmujących się leczeniem i opieką nad chorym z niewydolnością nerek jest dążenie do zachowania w jak najlepszym stanie naczyń żylnych chorego, które w przyszłości mogą być potencjalnie wykorzystane do wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej (unikanie pobierania krwi z głównych pni żył powierzchownych kończyny górnej, unikanie zakładania wkłuć centralnych do żył podobojczykowych).
W Klinice Chirurgii Naczyń i Angiologii Akademii Medycznej obowiązuje następujący algorytm postępowania przy wytwarzaniu dostępu naczyniowego do dializ:
- Jeżeli jest to pierwsza przetoka chorego, należy starać się ją wytworzyć jak najbardziej obwodowo: przetoka promieniowo - odpromieniowa.
- W wypadku braku żyły odpromieniowej o odpowiednim kalibrze na przedramieniu, należy rozważyć możliwość wytworzenia na przedramieniu przetoki łokciowo-odłokciowej bądź promieniowo-odłokciowej (z podskórną transpozycją boczną żyły odłokciowej).
- W wypadku braku odpowiednich naczyń żylnych na przedramieniu powinno się starać wytworzyć przetokę ramienno-odpromieniową w dole łokciowym.
- Kolejną opcją jest przetoka ramienno-odłokciowa z jedno-, bądź dwuczasową anterotranspozycją żyły odłokciowej.
- Ostatnią możliwością natywnego dostępu naczyniowego na kończynie górnej jest przetoka ramienno-ramienna z jedno-, bądź dwuczasową anterotranspozycją żyły ramiennej.
- Dopiero wyczerpanie wszystkich powyższych opcji upoważnia chirurga do rozważenia wszczepienia protezy naczyniowej w postaci pętli na przedramieniu bądź protezowego pomostu tętniczo-żylnego na ramieniu bądź przedramieniu.
- Inne dostępy naczyniowe do dializy obejmują tzw. protezowe dostępy extraanatomiczne, na przykład: podobojczykowo - udowy, podobojczykowo - podobojczykowy, petla udowa (również z wykorzystaniem żyły odpiszczelowej), czasowe i stałe cewniki do dializ (Vascath / Permcath) - zakładane pod kontrolą ultrasonografii i venografii).
- Z kolei u chorych decydujących się na dializę otrzewnową tzw. cewniki Tenckhoffa zakładamy małoinwazyjną metodą laparoskopową.
W Katedrze i Klinice Chirurgii Naczyń Akademii Medycznej w Lublinie zajmujemy się również chirurgicznym i endowaskularnym leczeniem wszystkich powikłań dotyczących dostępu naczyniowego do dializ:
- trombektomie dostępu naczyniowego,
- chirurgiczne bądź endowaskularne (PTA, stent) operacje zwężeń występujących w zakresie zespolenia tętniczo-żylnego, zwężeń w obrębie ramienia żylnego przetoki czy zwężeń w protezie naczyniowej,
- chirurgiczna korekcja zwężeń żyły podobojczykowej,
- chirurgiczne leczenie pseudotętniakowatości żyły odprowadzającej,
- chirurgiczne leczenie przetok wysokoprzepływowych i zespołu podkradania (banding, interpozycja protezy naczyniowej, metoda DRIL),
- chirurgiczne podwiązanie przetoki tętniczo żylnej.
Untitled Document