Tu jesteś   »  OŚRODEK  »   Katedra Kliniki Chirurgii Naczyń  »  Chirurgia naczyń  »  Chirurgia żył

« wstecz

Katedra Kliniki Chirurgii NaczyńO KliniceChirurgia naczyńChirurgia tętnicZabiegi wewnątrznaczynioweChirurgia videoskopowaDostęp naczyniowy do dializChirurgia żyłDiagnostykaDla studentówZakład Radiologii Zabiegowej i Diagnostyki Obrazowej

KATEDRA I KLINIKA CHIRURGII NACZYŃ I ANGIOLOGII




ZAKŁAD RADIOLOGII ZABIEGOWEJ I DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ

Chirurgia żył

Przewlekła niewydolność żylna. Diagnostyka, klasyfikacja i leczenie

Przewlekła niewydolność żylna - PNŻ (chronic venous insufficiency - CVI) jest spowodowana dysfunkcją żył obwodowych. Istotną kwestią jest czy mamy do czynienia z niewydolnością żył powierzchownych, głębokich czy też obu tych układów i czy istnieje miejscowe, czy też uogólnione nadciśnienie żylne z reologicznymi następstwami w mikrokrążeniu. Wiele innych chorób powoduje podobne objawy uczucia zmęczenia nóg i szybkiego pojawiania się oznak wyczerpania czynnościowego. Pacjenci prowadzący niehigieniczny tryb życia, z nadwagą, mający zbyt mało ruchu, z wadami postawy i przebywający głównie w pozycji siedzącej mogą mieć objawy PNŻ lub być predysponowani do tej choroby . Diagnostyka różnicowa musi obejmować zastoinową niewydolność krążenia, zaburzenia gęstości krwi, choroby metaboliczne i inne [14].

Epidemiologia

PNŻ jest poważną jednostką kliniczną, obejmującą znaczny odsetek populacji, istotną z punktu widzenia samej epidemiologii, jak i wynikających z niej następstw socjoekonomicznych. Współcześnie, występowanie przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych stwierdza się w odsetku do 55% w populacji dorosłych: w 10-55% wśród mężczyzn oraz w 50-55% wśród kobiet. Różnego typu żylaki stwierdza się u 10-33% kobiet i 10-20% mężczyzn [1, 3].Zależność występowania żylaków od wieku jest wzrastająca wynosi 7-35% i 20-60% odpowiednio u mężczyzn i kobiet w przedziale wieku od 35 do 40 lat. U osób powyżej 60. roku życia odsetki te wynoszą 15-55% u mężczyzn oraz 40-78% u kobiet. Dziedziczne predyspozycje stwierdzono u 85% chorych z żylakami i tylko w 22% w rodzinach, w których nie stwierdzono choroby żylakowej [4]. Wiele badań epidemiologicznych podkreśla relację między występowaniem żylaków a ciążami i liczbą porodów. Odsetki te wynoszą 10-63% u kobiet, które mają dzieci. U ludzi z nadwagą, a w szczególności u kobiet w krajach rozwiniętych częściej rozpoznaje się przewlekłą niewydolność żylną i chorobę żylakowatą niż u osób z normalną wagą. Nie wykazano zależności, że nadciśnienie, palenie papierosów i przewlekłe zaparcia mają związek z występowaniem przewlekłej niewydolności żylnej, a w szczególności nie są statystycznie znaczącymi czynnikami ryzyka tej choroby. Leczenie owrzodzeń żylnych jest trudniejsze i przebiega wolniej u osób o niskim statusie ekonomicznym. Rokowanie w tej jednostce chorobowej nigdy jednak nie jest dobre, leczenie trwa długo, zaś owrzodzenie wykazuje dużą skłonność do nawrotów: po 4-6 miesiącach udaje się zagoić 50-75% [2,5, 6].

Klasyfikacja PNŻ - klasyfikacja CEAP

Klasyfikacja CEAP została zaproponowana przez międzynarodowy zespół specjalistów w 1994 roku. Celem przedsięwzięcia było wprowadzenie standardu oceny przewlekłej niewydolności żylnej uwzględniających wszystkie jej objawy [7]. Tabela 1. Klasyfikacja CEAP - objaśnienie oznaczeń

Diagnostyka PNŻ

Wielu autorów uważa, że choroby żył są znacznie trudniejsze do oceny niż choroby tętnic. Badanie wymaga dużej wprawy i jest bardziej pracochłonne. Badanie kliniczne i techniki diagnostyczne mają zatem na celu różnicowanie chorób żył i tętnic. Należy także rozpoznać anatomiczną lokalizację zmian oraz rodzaj zaburzeń przepływu (niedrożność/refluks). Cztery podstawowe rodzaje badań przynoszą informacje zwykle wystarczające do oceny i oszacowania problemu związanego z patologią żylna [39]: 1. Badanie dopplerowskie o fali ciągłej, 2. Duplex-scan (badanie dwuobrazowe), ocena refluksu żylnego 3. Badania mikrokrążenia. 4. Flebografia. Jest wykonywana jedynie u chorych z anomaliami anatomicznymi, malformacjami lub gdy kwalifikujemy chorego do zabiegu operacyjnego na żyłach głębokich. Badanie skrinigowe z użyciem Dopplera o fali ciągłej można uzupełnić Kolor-Dopplerem informującym o umiejscowieniu refluksu. Poszczególne żyły: udowa, podkolanowa oraz przeszywające powinny być badane oddzielnie. Zastosowanie koloru pozwala na szybkie rozpoznanie i zróżnicowane problemu. Zaleca się użycie sondy o częstotliwości 7,5 MHz; badana żyła powinna być obrazowana w pozycji stojącej chorego. Badanie to jest standardem obiektywnej oceny zmian anatomicznych i zaburzeń funkcji układu żylnego. Po badaniu klinicznym, główną metodą badań skriningowych powinno być badanie Dopplera z użyciem fali ciągłej. Innym badaniem układu żylnego, lecz rzadziej stosowanym jest pletyzmografia żylna. Pletyzmografia żylna ma następujące zastosowanie w praktyce klinicznej: - pomiar stopnia różnych zaburzeń czynnościowych (niedrożność, przepływ wsteczny) i śledzenie tych zmian w czasie; - pomiar i dokumentacja hemodynamicznych wyników różnych metod oraz ocena wartości nowych metod operacyjnych. Badania mikrokrążenia Wykonywane są w tym celu 2 rodzaje badań: - Laser-Doppler - Kapilaroskopia; Badanie laser-doppler jest uważane obecnie za obiektywny standard badania mikrokrązenia. Jest jednak rzadko wykonywane z uwagi wąską dostępność i wysoką cenę lasera dopplerowskiego.

LECZENIE PNŻ

Celem leczenia chorych z PNŻ jest zredukowanie dokuczliwych objawów choroby, leczenie powikłań i zapobieganie im. Najprostszym zaleceniem dla chorych z żylakami jest elewacja kończyn dolnych i noszenie wyrobów uciskowych w celu redukcji obrzęku oraz miejscowe leczenie owrzodzeń. Choć te działania niosą niewątpliwe zalety terapeutyczne i nie można zaprzeczyć ich skuteczności to należy podkreślić że takie postępowanie nie eliminuje trwale zaburzeń hemodynamicznych leżących u podstaw niewydolności żylnej. Leczenie chirurgiczne Celem operacji jest całkowite usunięcie wszystkich żylaków. Istotne jest usunięcie przyczyny ich powstania. Opracowano wiele technik i metod chirurgicznych w leczeniu pnż .Ostatnio wprowadzone trzy rodzaje innowacji poprawiły wyniki standardowych działań chirurgicznych: poprawiono technikę strippingu, wprowadzono małoinwazyjną technikę - mikrochirurgiczną flebektomię [8, 9, 10] i metodę przedoperacyjnego mappingu żył z użyciem badania duplex-scan [11,12,15]. Technika usunięcia żyły odpiszczelowej obejmuje stripping całej żyły odpiszczelowej, lub częściowy stripping żyły odpiszczelowej Można też wykonać stripping żyły odstrzałkowej położonej na tylnej powierzchni podudzia , uchodzącej do żyły podkolanowej. Usunięcie żyły odpiszczelowej jest zwykle połączone z usunięciem żylaków, wypreparowaniem i przecięciem niewydolnych żył przeszywających w celu uzyskania dobrego efektu hemodynamicznego oraz usunięcie żył powierzchownych objętych refluksem. Opisanych zostało wiele technik usunięcia żyły odpiszczelowej; obecnie stosuje się najczęściej: stripping wewnętrzny metodą Babcocka i stripping zewnętrzny metodą Mayo. Współczesna chirurgia powierzchownego układu żylnego opracowała i wdrożyła wiele zabiegów zwanych flebektomiami, bez usuwania pnia żyły odpiszczelowej czasem z podwiązaniem jej ujścia, wymagających najczęściej niewielkich nacięć (np. metoda Mullera), czy metody plastyki zastawek żylnych (np.ujścia żyły odpiszczelowej) Niezbędne jest uprzednie wykonanie dokładnego i wiarygodnego badania duplex-scan. Stosowane ostatnio leczenie śródnaczyniowe polega na wprowadzeniu sondy termoablacyjnej lub lasera do światła żyły odpiszczelowej i zamnięciu jej przez uszkodzenie środbłonka i następową zakrzepicę [39]. Chirurgia żył przeszywających (perforatorów) Żyły przeszywające łączą powierzchowny i głęboki system żylny.Najistotniejszym elementem ich funkcjonalności są wydolne zastawki. Żyłę przeszywającą uważa się za niewydolną gdy jej średnica określona metodą ultrasonograficzną przekracza 2mm. Istnieją dwie podstawowe metody chirurgicznego leczenia niewydolnych żył łączących: tradycyjna , klasyczna -operacja Lintona, Cocketta, Feldera, De Palmy[16] oraz podpowięziowy sposób leczenia endoskopowego (SEPS-subfascial endoscopic perforator veins surgery). Wskazaniami do tradycyjnego, chirurgicznego lub endoskopii jest obecność niewydolnych żył łączących oraz zagojonych lub czynnych owrzodzeń (stopnie CEAP C5-C6 czasem C4), co odnosi się głównie do zespołu pozakrzepowego. Po o peracjach tradycyjnych odsetek nawrotów oceniany jest na 9-16,7% w okresie 5-10 lat obserwacji [16, 17, 18]. W technice endoskopowej (SEPS) zazwyczaj używa się pojedynczego dostępu (jeden troakar) lub podwójnego (troakar operacyjny i optyka) a wypreparowane żyły przeszywające zamyka się za pomocą metalowych klipsów . Obecnie chirurgia endoskopowa jest preferowana w stosunku do metod tradycyjnych jako mniej inwazyjna, powodująca niniejszą liczbę powikłań pooperacyjnych (przedłużone gojenie ran pooperacyjnych, ropienie ran pooperacyjnych). Dodatkową zaletą tej metody jest, że operując endoskopowo możliwe jest działanie poza miejscem owrzodzenia [39]. Leczenie chirurgiczne refluksu w żyłach głębokich Obejmuje ono zabiegi rekonstrukcyjne zastawek żylnych. Mają na celu odtworzenie ich wydolności i poprawę hemodynamiki co osiąga się przez wewnętrzną plastykę zastawek, zewnętrzną plastykę zastawek z założeniem mankietu wzmacniającego np. z tworzywa sztucznego, lub przeszczep żylny[21, 22]. Nie obserwowano znaczących różnic w odsetku nawrotów owrzodzeń w ocenie odległych wyników wymienionych metod. Skleroterapia w niewydolności żylnej Skleroterapia polega na chemicznej obliteracji żylaków. Żyły są nastrzykiwane środkiem obliterującym który niszczy komórki śródbłonka, powodując skurcz, zakrzep i reakcję zapalną, która ma na celu wytworzenie zwężenia, zwłóknienia i trwałego zamknięcia żyły (Tabela 1). Tabela 1. Najczęściej używane substancje używane w skleroterapii niewydolnych żył

Najczęsciej używanym środkiem obliterującym jest Polidocano l (Aetoxysclerol, Kreussler Pharma) w stężeniach 0.5% , 1% i 2%. W ciągu kilku ostatnich lat wprowadzono wstrzyknięcia środka obliterującego pod kontrolą USG (USG- skleroterapia) z podawaniem polidocanolu lub siarczanu sodowego tetradecylu w formie mikropian [25, 26]. Wstrzyknięcia aplikuje się podczas kilku spotkań w odstępach kilkudniowych w zależności od doświadczenia chirurga. Po zabiegu żyła i kończyna powinny być poddane uciskowi za pomocą bandaży elastycznych lub zwykłych bandaży czy pończoch uciskowych a ucisk kończyny powinien być utrzymywany do trzech tygodni lub dłużej [25]. Odsetek nawrotów po obliteracji jest różny w zalezności od wielkości pnia żylnego i długości okresu obserwacji. Dla obliteracji pnia żyły odpiszczelowej wynoszą 17-35% rekanalizacji po roku i 48% po trzech latach [24]. Lepsze wyniki notuje się w przypadku obliteracji mniejszych zylaków i teleangiektazji (pajączków). Skleroterapia jest zatem metodą z wyboru tylko w wypadkach, w których odradza się postępowanie chirurgiczne (z powodu trudności technicznych i niepewnego wyniku lub wysokiego ryzyka operacji) lub na wyraźne życzenie pacjenta, który musi być w pełni poinformowany o prawdopodobnych wynikach, powikłaniach, zaletach i wadach skleroterapii w porównaniu z metodą chirurgiczną. Najczęstsze wskazania to telangiektazje, małe żylaki (1-3mm), żylaki pozostałe po operacji, żylaki nawracające po operacji, niewydolna żyła przeszywająca. Ostatnio stosuje się ją jako postępowanie doraźne w przypadku krwawienia z rozerwanego żylaka [39]. Do przeciwwskazań zastosowania skleroterapii zalicza się: 1. alergię na środki obliterujące, 2. poważną chorobę układową w okresie dekompensacji, 3. przebytą niedawno zakrzepicę żył głębokich, miejscową lub układową infekcję, nie zmniejszający się pod wpływem leczenia obrzęk kończyny dolnej, 4.unieruchomienie

Leczenie uciskowe (kompresjoterapia)

Kompresjoterapia jest to ciśnienie zaaplikowane na kończynę przy użyciu różnego rodzaju materiałów elastycznych lub stałych, w celu zapobiegania lub leczenia chorób żył albo naczyń limfatycznych. Materiałem używanym do uzyskania kompresji są bandaże, opaski elastyczne i nieelastyczne oraz różne rodzaje pończoch.

Bandaże

Bandaże są ogólnie używane w celu ochrony podudzia. Najważniejszą cechą bandaży jest to, iż mogą się rozciągać lub rozszerzać. Współczynniki rozszerzania w stosunku do początkowego rozmiaru to mała rozciągliwość (<70%), średnia rozciągliwość (70-140%), duża rozciągliwość (>140%). Bandaż elastyczny wywiera ciągły ucisk na układ żył powierzchownych, który jest relatywnie niezależny od aktywności mięśniowej. Bandaże elastyczne, wykonane z włókien o dużym współczynniku rozciągliwości, działają w podobny sposób. Nieelastyczne, czy słabo elastyczne bandaże mogą być noszone całą dobę, podczas gdy bandaże, które rozciągają się więcej niż 70% oraz wspierające podkolanówki, powinny być ściągane na noc, nie są one bowiem przeznaczone do noszenia podczas spoczynku [21].

Pończochy elastyczne

Pończochy elastyczne, profilaktyczne czy terapeutyczne (Sigvaris, Medi) , są produkowane w różnych rozmiarach , zarówno w standardowych, jak i na miarę, oraz są, sklasyfikowane zgodnie z ich długością na: - podkolanówki, - pończochy do połowy uda, - pończochy, - rajstopy. Kiedy ucisk na kostkę jest większy niż 18 mmHg, są one definiowane jako terapeutyczne. Pończochy definiowane jako "o stopniowanym ucisku" wywierają ucisk zmniejszający się od dołu ku górze, wynosząc 100% na kostce, 70% na goleni i 40% na udzie. Zależnie od kompresji wywieranej na kostce wyrażanej w mmHg, pończochy uciskowe są zgrupowane w cztery klasy, które różnią się w zależności od tego, czy spełniają standardy niemieckie czy francuskie[39]. Producenci uciskowych pończoch terapeutycznych opartych na standardach niemieckich RAL wyróżniają cztery klasy kompresji: Tabela 3. Klasyfikacja terapii uciskowej wg standardów niemieckich

Uciskowe pończochy terapeutyczne oparte na francuskich standardach są również zaklasyfikowane do jednej z czterech klas, ale o niższych wartościach: Tabela 4. Klasyfikacja terapii uciskowej wg standardów francuskich

Kompresja jest wskazana w przypadku przewlekłej i ostrej niewydolności żylnej, zarówno w powiązaniu z innymi metodami leczniczymi, jak i sama. Rodzaj użytej kompresji, metody aplikacji i czasu trwania leczenia będą różniły się w zależności od kontekstu klinicznego, dla każdego pacjenta nawet w grupach tej samej patologii. Dlatego też wybór kompresji musi być skoncentrowany na indywidualnych wymaganiach i ostrości przebiegu choroby. Najczęściej używana i dobrze tolerowana przez chorych jest grupa produktów uciskowych w klasie drugiej. Terapia uciskowa jest zalecana w leczeniu owrzodzenia żylnego - stosuje się bandaże nieelastyczne, podkolanówki o kompresji ponad 40 mmHg [39].

Leczenie farmakologiczne

Leki flebotropowe Leki flebotropowe są szeroko stosowane we Włoszech, Francji, Niemczech i w większości krajów europejskich, rzadziej w krajach anglojęzycznych i skandynawskich [1, 2, 39]. Można je podzielić na naturalnie występujące substancje, syntetyczne i półsyntetyczne, niektóre z nich są kombinacją dwóch lub więcej składników, mającą poprawić skuteczność. Większość z nich należy do rodziny flawonoidów; 600-800 z tych substancji zostało zidentyfikowanych i zgrupowanych przez Geissmana i Hinreinera pod wspólną nazwą flawonoidów; roślinne polifenole zawierające chemiczną strukturę flawonoidów zostały nazwane w roku 1955 przez Nowojorską Akademię Nauk bioflawonoidami [29, 39]. Główną właściwością jest to, iż poprawiają powrót żylny i limfatyczny. Zastosowanie leków flebotropowych jest postępowaniem z wyboru w przewlekłej niewydolności żylnej u chorych, u których postępowanie chirurgiczne jest przeciwwskazane oraz u tych, u których leczenie chirurgiczne jest koadjuwantem do farmakoterapii [29]. Efekty działania leków flebotropowych na parametry fizjologiczne, takie jak tonus żylny, hemodynamika żylna, przepuszczalność kapilarna i drenaż limfatyczny, mogą być oceniane wieloma procedurami diagnostycznymi, szczególnie zalecane są metody nieinwzyjne [1]. Klasyfikacja definiuje leki flebotropowe jako leki naczynioprotekcyjne i rozróżnia leki przeciwżylakowe i substancje o działaniu protekcyjnym na kapilary, głównie bioflawonoidy [39]. Kliniczna skuteczność w łagodzeniu objawów (uczucie ciężkości, ból, parastezje, pieczenie, kurcze nocne, itd.) jest potwierdzona dla Stopnia III, IV i V; prowadzone są w chwili obecnej badania kliniczne dotyczące specyficznych leków dla stopni I i II. Z grupy bioflawonoidów w badaniach klinicznych randomizowanych, podwójną ślepą próbą użyto diosminy-hesperydyny, troxerutin , rutozyd , escynę , i syntetyczny dobesylan wapniowy [29, 30, 31]. Flebotropowe działanie potwierdzono również w przypadku substancji innych niż flawonoidy, takich jak wyciąg z Ruscus aculeatus i Cantella asiatica [39]. Różne czynniki ochronne wykazały skuteczność kliniczną na główny objaw - obrzęk, oddziałując na mikrokrążenie poprzez obniżenie przepuszczalności endotelium, redukując uwalnianie enzymów lizosomalnych i substancji zapalnych, blokując wolne rodniki i redukując adhezje krwinek białych [31, 39]. Zaskakującą poprawę jakości życia po dawce 1g zmikronizowanej diosminy-hesperydyny (Detralex, Servier) obserwowano w grupie 934 pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną . Wiadomo też, że refluks i nadciśnienie żylne są czynnikami uszkadzającym kapilar [31, 32, 33 ], a badania podstawowe, i niektóre badania na ludziach, potwierdziły działanie poszczególnych leków flebotropowych, szczególnie zmikronizowana diosmina-hesperydyna, na mikrokrążenie, które zostało już osłabione przewlekłą niewydolnością żylną [31, 39]. Dzięki wynikom tych badań wprowadzono do praktyki klinicznej całą serię leków; jakkolwiek ich kliniczna użyteczność nie zawsze była potwierdzona wystarczającą liczbą badań klinicznych. Działanie enzymu fibrynolitycznego urokinazy zostało udokumentowane [34], glikosaminoglikany takie jak sulodexyd (Vessel due F) mają działanie profibrynolityczne [35]. Pośród wazodilatatorów i leków porawiających własności reologiczne jest udokumentowany efekt działania pentoksyfiliny (Polfilin) [36] w leczeniu owrzodzeń żylnych. Jedynym wskazaniem do podawania leków hamujących agregacje płytek i mających w składzie aspirynę jest leczenie wspomagające owrzodzeń podudzi w przewlekłej niewydolności żylnej [37, 39].

Fizykoterapia

Chorym z przewlekłą niewydolnością żylną i limfatyczną powinno się ogólnie zalecać odpowiednie nawyki dotyczące życia codziennego. Obecnie prasa publikuje ogromną liczbę poradników dietetycznych i zdrowotnych, szczególnie dotyczących profilaktyki. Lekarze pierwszego kontaktu i specjaliści powinni poświęcać część konsultacji na udzielanie porad dotyczących tych zagadnień i przekonywać chorych o skuteczności tego postępowania. Jest całe mnóstwo łatwo dostępnych broszur informacyjnych, lekarz może używać ich dodatkowo, objaśniając i podkreślając ważne informacje, oraz udzielać dodatkowych porad [39]. Powinno się zalecać odpowiednią ilość aktywności fizycznej, z zaleceniem odpowiedniej postawy ciała kontrolą wagi i podkreśleniem zachowań przeciwwskazanych [39]. Zalecane są następujące zabiegi fizjoterapeutyczne: 1. Manualny drenaż żylno-limfatyczny 2. Leczenie wodami mineralnymi Choć z fizycznego punktu widzenia zastosowanie każdego rodzaju wody może być korzystne, to pod względem chemicznym tylko pewne rodzaje wód są szczególnie wskazane w terapii i rehabilitacji przewlekłej niewydolności żylnej i limfatycznej [39] (Tabela 5). Tabela 5. Rodzaje wód leczniczych stosowanych w rehabilitacji, profilaktyce i leczenia niewydolności limfatycznej i żylnej

  Terapię wodą mineralną można stosować o każdej porze roku. Jeśli to możliwe, należy terapię stosować w dwóch cyklach rocznie, zaleca się jesień i wiosnę, z co najmniej trzymiesięczną przerwą. Terapia powinna trwać przynajmniej trzy tygodnie, aby uzyskać pełen efekt; kuracja poniżej dwóch tygodni nie daje żadnych korzyści [38, 39].