WIELODYSCYPLINARNY
OŚRODEK DIAGNOSTYKI
I LECZENIA CHORÓB NACZYŃ
OŚRODEK DIAGNOSTYKI
I LECZENIA CHORÓB NACZYŃ
KATEDRA I KLINIKA CHIRURGII NACZYŃ I ANGIOLOGII
ZAKŁAD RADIOLOGII ZABIEGOWEJ I DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ
Podział
Pierwszym i jednocześnie najważniejszym etapem medycznego zapatrzenia wad rozwojowych układu naczyniowego jest ocena rodzaju patologii. Badania obrazowe pozwalają na określenie podstawowych cech patologii:- naczyń doprowadzających krew
- rozległość i umiejscowienie zmiany
- średnicy patologicznych połączeń tętniczo-żylnych
- naczyń odprowadzających krew
Przez lata opisano wiele prób klasyfikacji zaburzeń rozwojowych układu naczyniowego. Najpowszechniej akceptowany podział opiera się na patogenezie zmian ze szczególnym uwzględnieniem cech śródbłonka i wyróżnia cztery podstawowe kategorie (2):
- Naczyniaki
- Wady naczyniowe
- Wady tętniczo-żylne
- Wady żylne
Naczyniaki
Naczyniaki stanowią najbardziej jednorodną i łatwą do zdefiniowania grupę zaburzeń rozwojowych układu naczyniowego. Nazwa „naczyniak” (ang.hemangioma) zarezerwowana jest jedynie dla łagodnych nowotworów naczyniowych (ang.benign vascular neoplasm) pojawiających się przeważnie w okresie niemowlęcym i charakteryzującym się okresem proliferacji z następowa, spontaniczną, całkowitą i trwałą remisją zmiany (4,5). Naczyniaki występują u ok. 10% dzieci w okresie niemowlęcym, z 5-krotną przewagą płci żeńskiej (6). W 60% są one obecne już podczas porodu a w 40% ich objawy stwierdzane są w okresie noworodkowym (7). 20% z nich jest naczyniakami mnogimi, szczególnie często w wątrobie (8).Naczyniaki
Objawy kliniczne uzależnione są od rozmiarów i umiejscowienia zmiany. Powierzchowne naczyniaki mogą powodować jedynie niewielkie przebarwienia skóry lub masywne owrzodzenia, krwawienia i zakażenia. Poważniejsze następstwa związane są z naczyniakami układu oddechowego, gałek ocznych lub układu pokarmowego. Olbrzymie naczyniaki wątroby charakteryzują się tak dużym przepływem krwi, że powodują powiększenie wątroby, szmer naczyniowy a zwiększając rzut minutowy serca mogą prowadzić do jego niewydolności (9). W okresie inwolucji dominują procesy włóknienia, stłuszczenia a ilość komórek tucznych powraca do normy. Podstawową metodą oceny naczyniaków jest badanie fizykalne, szczególnie jeśli zmiana obserwowana jest przez dłuższy okres.
Powierzchownie położone zmiany są jasno czerwone, podczas gdy głębiej umiejscowione naczyniaki powodują jedynie niebieskawe zabarwienie skóry. W badaniu palpacyjnym zmiana jest twarda, jędrna i gąbkowata. W okresie inwolucji zmiana ciemnieje, staje się bardziej miękka i kurczy się rozpoczynając od środka ku obwodowi. Badanie angiograficzne wykonywane jest tylko w przypadku objawowych naczyniaków umiejscowionych w głębszych warstwach ciała. Rzadko wykonywane badanie metodą tomografii komputerowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego uwidacznia masę naczyniaka z intensywnym wzmocnieniem sygnału po podaniu środka kontrastowego (10). Najbardziej interesująca cechą naczyniaków jest ich spontaniczny zanik. 70% zmian cofa się do 7 roku bez potrzeby leczenia. Pozostałe stopniowo zmniejszają się aby do 12 roku życia zniknąć całkowicie (11). Jedyną pozostałością mogą być przebarwienia (jaśniejsza barwa) lub naddatki skórne (nadmiar skóry) wymagające pomocy chirurga plastycznego. Leczenie zachowawcze, bez ingerencji zabiegowej jest dla rodziców trudne do akceptacji zwłaszcza w okresie proliferacji. Naczyniaki układu oddechowego, gałki ocznej, prowadzące do niewydolności serca, trombocytopenii lub krwawień wymagają wdrożenia leczenia (12). Sterydoterapia prowadzona przez 4-6 tygodni pozwala uzyskać zmniejszenie naczyniaka, jednak groźne skutki uboczne (np. sepsa) rezerwują tę metodę jedynie dla przypadków najcięższych (13,14,15). Podobnie okazjonalnie stosowana jest chemioterapia (16). Równie rzadko wykorzystywana jest radioterapia - skuteczna w stosunku do szybko rosnących w okresie proliferacji naczyniaków, lecz niebezpieczna ze względu na potencjalne, odległe skutki uboczne (9). Chirurgiczna usunięcie naczyniaka jest trudne i wykonywane jedynie w przypadkach bezpośrednio zagrażających życiu dziecka (12). Embolizacja przezskórna wykonana przed zabiegiem operacyjnym zmniejsza krwawienie śródoperacyjne. Zabieg ten polegający na wprowadzeniu materiału zatorowego w postaci korków spongostanu lub cząsteczek poliwinyloalkoholu do zmienionych naczyń np. tętnicy wątrobowej wykonywany jest sporadycznie w stanach zagrożenia życia (najczęściej w rozległych, mnogich naczyniakach wątroby) (17). Materiał embolizacyjny w postaci sproszkowanego spongostanu lub 95% etanol rzadko prowadzi do martwicy i zagraża uogólnionym zakażeniem (18). Zabieg embolizacji może znaleźć zastosowanie w zmniejszeniu przepływu przez wadę w przypadku trombocytopenii lub nadmiernego obciążenia serca.
Wady naczyniowe
Wady naczyniowe obecne są zawsze obecne podczas porodu i rosną wraz z chorym, nigdy samoistnie nie ulegając inwolucji. Niekiedy ich wielkość zmienia się podczas okresu dojrzewania lub ciąży, co sugeruje ich zależność od gospodarki hormonalnej (1). Odmiennie niż w naczyniakach w obrębie wad naczyniowych nie stwierdzono proliferacji śródbłonka i wzrostu ilości komórek tucznych. W zależności od budowy anatomicznej wady naczyniowe dzielą się na wady tętniczo-żylne i wady żylne. Istotą wady naczyniowej jest obecność przetok tętniczo-żylnych.
Wady tętniczo-żylne
Wady tętniczo-żylne powstają na skutek lokalnych zaburzeń różnicowania naczyń krwionośnych pomiędzy 4-10 tygodniem życia płodowego. Wady te występują pojedynczo i nie są genetycznie przenoszone (wyjątek: zespół Rendu-Osler-Weber). Kolejną cechą wad tętniczo-żylnych odróżniającą je od naczyniaków jest brak proliferacji śródbłonka oraz rozwój wady wraz z chorym. Podobnie jak naczyniaki objawy kliniczne wad tętniczo-żylnych uzależnione są od ich rozmiaru i umiejscowienia. Jedynie 5% zmian pozostaje bezobjawowa (7). Najczęściej występują w obrębie centralnego układu nerwowego, miednicy i kończyn dolnych. 0 Powierzchownie położone wady widoczne są jako jędrne masy tkankowe powiększające wymiary dotkniętych obszarów i powodują wyczuwalne tętnienie lub szmer naczyniowy. Niekiedy widoczne są także poszerzone naczynia żylne odprowadzające krew ze zmiany. Nadciśnienie żylne może prowadzić do obrzęku, pogrubienia skóry a nawet owrzodzeń. Jeśli podkradanie krwi przez wadę jest znaczne widoczne są objawy niedokrwienia, szczególnie często w obrębie dalszych części kończyn. Odkładanie włóknika wokół naczyń kapilarnych powodowane przez zwiększone ciśnienie w żyłach nasila objawy niedokrwienia. Wady tętniczo-żylne umiejscowione w głębszych warstwach tułowia wykrywane są przypadkowo podczas badań radiologicznych i bardzo rzadko powodują zwiększenie obciążenia serca prowadząc do jego niewydolności. Wymiary wady zwiększają się wraz z rozwojem osobniczym. W okresie dojrzewania i ciąży powiększenie zmiany nie wynika z proliferacji śródbłonka, lecz z poszerzenia istniejących naczyń i wytworzenia nowych nieprawidłowych połączeń naczyniowych (1). Podobny mechanizm powiększenia rozmiarów wady może być wywoływany przez nieprawidłowe leczenie metodami klasycznej chirurgii naczyniowej lub wewnątrznaczyniowymi metodami chirurgii radiologicznej. Wynik badania fizykalnego wskazującego na podejrzenie wady tętniczo-żylnej jest wskazaniem do wykonania badania metodą kolorowej ultrasonografii dopplerowskiej. Jednoznacznie określa ono naczyniowy charakter zmiany, pozwala na wstępną ocenę parametrów hemodynamicznych przepływu krwi w naczyniach doprowadzających krew do wady oraz całkowicie wyklucza wykonanie biopsji. Angiografia umożliwia ostateczną ocenę naczyń doprowadzających, liczby i wielkości nieprawidłowych połączeń tętniczo-żylnych i naczyń odprowadzających (19,20).Końcówka cewnika angiograficznego
Schemat malformacji z licznymi przetokami tętniczo-żylnymi
Tętnice doprowadzające i żyły odprowadzające są liczne, szerokie i na skutek dużego przepływu powodującego degeneracje ściany naczyniowej posiadają krety przebieg. Sieć drobnych patologicznych naczyń łączących tętnice doprowadzające z żyłami odprowadzającymi tworzy najistotniejszą część zmiany – jądro wady tętniczo-żylnej. Wśród tętnic doprowadzających widoczna jest zazwyczaj największa pierwotna tętnica i liczne, mniejsze tętnice wtórne.
Komputerowa tomografia i jądrowy rezonans magnetyczny pozwalają na dokładne określenie wielkości wady i jej stosunku do narządów sąsiednich, szczególnie przydatne przed planowanym zabiegiem (3).
Leczenie wad tętniczo-żylnych jest bardzo trudne. Chirurgiczna resekcja całej wady jest najskuteczniejszym postępowaniem, lecz bardzo rzadko istnieje możliwość jego zastosowania. Częściowe usunięcie zmiany lub podwiązanie naczyń doprowadzających krew powoduje nawrót wady, zazwyczaj w nasilonej formie oraz utrudnia lub uniemożliwia dostęp cewnika do samego centrum zmiany ( 3). Metodą z wyboru jest embolizacja - wewnątrznaczyniowa metoda chirurgii radiologicznej (radiologii zabiegowej) polegająca na przezcewnikowym wprowadzeniu materiału zatorowego do jądra wady czyli sieci drobnych naczyń łączących tętnice doprowadzające i żyły odprowadzające (21). Jest to metoda małoinwazyjna i nieokaleczająca chorego. Rozwój techniczny metod cewnikowania naczyń, a w szczególności metoda koaksjalna i możliwość nakładania „żywej” fluoroskopii na obrazy angiograficzne (road-mapping) pozwala na wprowadzenie cewnika do każdego naczynia krwionośnego.
Angiografia dłoni przed embolizacją
Angiografia dłoni po embolizacji
Istnieje duża różnorodność materiałów embolizacyjnych. Najczęściej stosowane są mikrosfery (kuliste materiały embolizujące) lub kleje cyjanoakrylowe, rzadziej balony, sprężynki samoodczepialne, spongostan czy 95% etanol. Mikrosfery podawane są w postaci praktycznie niewchłanialnych kulistych cząsteczek o średnicy 150-2000µm, które mechanicznie zamykają naczynia o proporcjonalnej wielkości (22). Klej cyjanoakrylowy wprowadzany jest przez koaksjalne, hydrofilne mikrocewniki o średnicy < 1mm i po zetknięciu z wodą polimeryzuje trwale „zaklejając” światło naczynia (23). Mniej skuteczne i w praktyce nie stosowane są sprężynki samoodczepialne ( zamykają jedynie pnie głównych naczyń doprowadzających –podobnie jak chirurgiczne podwiązanie), spongostan (czasowe zamknięcie światła - po 2-6 tygodniach rekanalizacja naczyń), etanol, balony odczepialne (w celu zwolnienia przepływu) (24).
Mikrosfery
Sprężynki samoodczepialne
Klej cyjanoakrylowy
Standardowy dostęp przez tętnicę udową i bezpośrednie nakłucie zmiany przez skórę
Niekiedy przedoperacyjna embolizacja pozwala na ograniczenie zmiany i umożliwia jej chirurgiczne usunięcie. Zabieg embolizacji nieodłącznie związany jest z zespołem poembolizacyjnym. Jest to reakcja obronna organizmu na zmiany niedokrwienne wywołane podaniem materiału zatorowego. Podstawowe objawy to gorączka (37-38oC) oraz ból, który może pojawić się już podczas zabiegu lub nawet do 5 dni po nim. Najczęściej dolegliwości bólowe utrzymują się 1-3 dób i mogą ograniczać motorykę chorego.
Podsumowując metody leczenia wad tętniczo-żylnych należy podkreślić brak skutecznej metody całkowitego wyleczenia poza rzadką możliwością chirurgicznego usunięcia całej wady. Częściowe resekcje lub embolizacje nawet całego jądra zmiany nie zapobiegają nawrotowi patologii. Dlatego zawsze należy rozważyć konieczność podjęcia leczenia. Wady tętniczo-żylne rosną wraz z chorym ale są to zmiany stosunkowo stabilne. Niekiedy źle zaplanowane leczenie może spowodować pogorszenie stanu zdrowia a jedynym prawidłowym postępowaniem jest postawienie dokładnej diagnozy z określeniem rodzaju i wielkości patologii oraz okresowa kontrola .
Jeśli jednak objawy kliniczne są groźne dla zdrowia (przeciek tętniczo-żylny) lub utrudniają codzienne czynności (np. ból ograniczający poruszanie się) podjęcie leczenia powinno być poprzedzone dokładną diagnostyką. Metodą leczenia z wyboru jest embolizacja jądra wady przy użyciu poliwinyloalkoholu lub kleju cyjanoakrylowego. Leczenie rozległych wad należy podzielić na kilka etapów polegających na zamykaniu kolejnych naczyń doprowadzających i części jądra wady Embolizacja dużych zmian, szczególnie położonych powierzchownie może prowadzić do rozległej martwicy tkanek i powstania trudnych do zagojenia owrzodzeń skóry. Odstęp czasowy pomiędzy kolejnymi etapami leczenia powinien wynosić co najmniej 1miesiąc tak, aby zmniejszyły się reakcje obronne organizmu i nie później niż 3 miesiące aby nie spowodować nawrotu zmiany (w nasilonej formie). Po całkowitym zamknięciu jądra rozwijają się nowe naczynia patologiczne, jednak zmiana często stabilizuje w postaci mniejszej od poprzedniej z ograniczeniem lub usunięciem istotnych objawów klinicznych i pozostawieniem przebarwienia skóry. Leczenie wad tętniczo-żylnych porównać można do walki z wielogłowym smokiem. Jeśli obetniemy tylko 1-2 głowy smok nie tylko nie zginie, ale rozjuszony będzie jeszcze groźniejszy. Jeśli natomiast szybko obetniemy wszystkie głowy być może uda się bezgłowego, ślepego smoka wyprowadzić w niedostępne góry zanim odrosną nowe głowy.
Wady tętniczo-żylne umiejscowione są najczęściej w obrębie miednicy i kończyn. Złożone unaczynienie miednicy i możliwość objęcia wielu narządów utrudnia leczenie wad występujących w jej obrębie. Wad tętniczo-żylne miednicy występują najczęściej u młodych kobiet. Okres dojrzewania i ciąży oraz możliwość niedokrwienie po embolizacji wad obejmujących macicę są dodatkowymi czynnikami utrudniającymi leczenie. Jeśli wada obejmuje macice i powoduje masywne krwawienie z dróg rodnych a kobieta nie planuje macierzyństwa metodą z wyboru jest embolizacja tętnic macicznych (25). Opisywane są także przypadki zdrowej, donoszonej ciąży po takich zabiegach. Wady tętniczo-żylne ograniczone do więzadła szerokiego macicy są jednym z nielicznych wskazań do całkowitej chirurgicznej resekcji bez nawrotów. Pozostałe wady powodujące kliniczne objawy są leczone metodą embolizacji w celu zmniejszenia lub usunięcia objawów bez możliwości całkowitej eliminacji patologicznych naczyń. Gałęzie tętnicy biodrowej wewnętrznej są najczęstszym źródłem zaopatrzenia wady w krew. Jeśli tętnice doprowadzające są pojedyncze wyniki leczenia są bardzo dobre. Należy jednak zawsze poszukiwać dodatkowych naczyń doprowadzających (od t.biodrowej zewnętrznej, t.udowej wspólnej, t.lędźwiowej, t.krezkowej dolnej, t.krzyżowej pośrodkowa). Powikłania embolizacji w postaci niedokrwienia prowadzącego do martwicy są niezwykle rzadkie.
Wady tętniczo-żylne kończyn są znacznie trudniejsze do leczenia choć dużo częściej go wymagają. Objawy kliniczne spowodowane są obrzękiem tkanek, zajęciem mięśni i nerwów, niedokrwieniem dystalnych części kończyny oraz jej narażeniem na urazy. Angiografia pozwala na uwidocznienie morfologii zmiany, jednak decyzja jak wiele i które naczynia można zamknąć bez szkody dla funkcji kończyny jest bardzo trudna. Podobnie jak w innych lokalizacjach zamknięcie tylko naczyń doprowadzających prowadzi do nawrotu zmiany w nasilonej formie i bardzie złożonej strukturze. Technika współosiowa pozwala na wprowadzenie mikrocewników (O < 1mm) do wybranych naczyń. Niekiedy jednak należy rozważyć bezpośrednie, przezskórne nakłucie naczynia i podanie kleju cyjanoakrylowego lub etanolu. Niedokrwienie dystalnej części kończyny, atrofia lub ubytek tkanek występują często jako powikłania leczenia metodą embolizacji. Całkowite wyleczenie możliwe jest w sporadycznych przypadkach. Zmniejszenie przecieku tętniczo-żylnego jest wystarczające do osłabienia lub usunięcia objawów klinicznych oraz ochrony mięśnia sercowego przed przeciążeniem. Dzieci poniżej 5 roku życia mogą są poddawane zabiegom embolizacji tylko w stanach zagrożenia życia lub zagrożenia amputacją kończyny. Opisywane są wady tętniczo-żylne obejmujące przynasady kości i powodujące zaburzenia wzrostu dzieci, które były skutecznie leczone przy użyciu przezcewnikowej, przezskórnej embolizacji .
Owrzodzenie goleni jako powikłanie
embolizacji powierzchownie położonej malformacji.
Wady żylne
Wady żylne złożone są z poszerzonych naczyń żylnych cechujących się niewielkim przepływem krwi pod niskim ciśnieniem. Wady mogą przybierać postać odmiany anatomicznej układu żylnego lub jamistych naczyń żylnych o średnicy do kilku centymetrów. W przeszłości nazywane były naczyniakami jamistymi. Budowa anatomiczna typowej wady żylnej to poszerzone naczynia żylne z niewielkim przepływem krwi oraz niezmienione tętnice doprowadzające. Spotykane są też wady mieszane złożone ze zmienionych jamiście żył z małym przepływem krwi i krętych poszerzonych tętnic doprowadzających. 50% zmian pozostaje bezobjawowych (26). Pozostałe 50% uwidacznia się jako niebieskawe, miękkie, nietętniące, podatne na ucisk masy tubularne. Wada żylna może być opróżniona z krwi przez uciśnięcie dłonią lub elewacje kończyny. Podczas podniesionego ciśnienia w jamie brzusznej lub klatce piersiowej (np. podczas płaczu dziecka) zmiana powiększa się i staje się bolesna. Podobne objawy powoduje także ostra zakrzepica poszerzonych naczyń żylnych. Powierzchownie umiejscowione zmiany powodują ścieńczenie skóry a niekiedy również jej pęknięcie i krwotok. Badania metodą tomografii komputerowej i jądrowego rezonansu magnetycznego pozwalają na uwidocznienie rozległości zmiany, na którą składają się nieregularne przestrzenie płynowe ze zwolnionym przepływem krwi. Konieczność dokładnej oceny zmiany przed zabiegiem wynika z większej rzeczywistej rozległości zmiany niż jest to widoczne. W badaniu angiograficznym widoczne są niezmienione tętnice doprowadzające oraz wypełniające się w późnej fazie badania poszerzone naczynia żylne (Ryc.3). Niekiedy klasyczna angiografia uwidacznia jedynie naczynia doprowadzające i konieczne jest wykonanie flebografii z bezpośredniego nakłucia zmienionej żyły (27). Poszerzone naczynie żylne może być komorą pojedynczą lub podzieloną przegrodami na niekomunikujące się przestrzenie. Żyły odprowadzające krew ze zmiany są zazwyczaj niezmienione. Podobnie jak inne wady naczyniowe wady żylne wymagają leczenia jedynie w przypadku nasilonych objawów klinicznych lub znacznego zniekształcenia ciała. Większość zmian posiada stabilną wielkość, nie powoduje krwawień i powinna być leczona zachowawczo. Podobnie jak wady tętniczo-żylne opisywane wady mogą powiększać się podczas dojrzewania i ciąży. Dolegliwości bólowe zmniejszają się po elewacji kończyny lub uciśnięciu (bandażowanie, pończochy uciskowe), a w przypadku ostrej zakrzepicy wymagają typowego leczenia. Najskuteczniejsze, choć rzadko możliwe jest radykalne usunięcie całości wady, zawsze po uprzednim określeniu jej zakresu w badaniach CT i MR. Częściowa resekcja zmiany powoduje jej nawrót w nasilonej formie. Przezcewnikowa embolizacja tętnic doprowadzających jest skuteczna jedynie w przypadku obecności komponenty tętniczej w wadzie mieszanej. Typowa wada żylna jest leczona metodą bezpośredniego nakłucia zmienionej żyły i podania materiału zatorowego do jądra zmiany, czyli poszerzonych, jamistych naczyń żylnych. Pierwszym etapem zabiegu wewnątrznaczyniowego jest ocena wielkości i warunków hemodynamicznych zmiany. Następnie ucisk zewnętrzny zmniejsza łożysko naczyniowe wady i podawany jest materiał zatorowy w postaci 95% etanolu, środków sklerotyzujących lub kleju cyjanoakrylowego. Etanol powoduje powstanie skrzepliny, skurcz naczynia i zniszczenie śródbłonka. Objawy stwardnienia i powiększenia leczonych żył oraz cechy stanu zapalnego utrzymują się przez 2-3 tygodni. Po 6-8 tygodniach wada ulega znacznemu obkurczeniu. Skutkiem ubocznym zastosowania 95% etanolu może być martwica skóry lub położonych w pobliżu nerwów. Po zabiegu opatrunek uciskowy pozwala na poprawę wyników odległych. Podobnie jak inne wady naczyniowe również i wady żylne posiadają tendencje do nawrotów. Najczęściej występującą wadą żylną jest zespół Klippel-Trenaunay’a składający się z 1) rozległych poszerzeń żylnych obejmujących jedną kończynę 2) przerostu całej kończyny wraz z kośćmi i tkankami miękkimi 3) dużego znamienia wrodzonego na skórze pokrywającej wadę (28). Zmiana może obejmować także miednicę i powodować krwiomocz lub krwawienie z przewodu pokarmowego (29). Przyczyną rozwoju zespołu Klippel-Trenaunay’a może być niedorozwój żył głębokich co wyklucza możliwość chirurgicznego usunięcia poszerzonych naczyń powierzchownych (30,31). Postępowanie zachowawcze jest najczęściej stosowaną metodą leczenia. Chirurgiczne usunięcie lub embolizacja mogą dotyczyć tylko niewielkich odcinków najbardziej zmienionych żył i muszą być poprzedzone dokładną oceną angiograficzną. Odmianą zespołu Klippel-Trenaunay’a jest zespół Parkes Weber’a posiadający dodatkowo liczne przetoki tętniczo-żylne, który można skutecznie leczyć metodą przezcewnikowej, przeznaczyniowej embolizacji podobnie jak wady tętniczo-żylne (32) .| Proliferacja śródbłonka | Obecność przy porodzie | Objawy kliniczne | Objawy angiograficzne | Zmienność | Metoda leczenia | Materiał embolizacyjny | |
| Naczyniaki | obecna | 60% | - | Przebarwienie o płatowej strukturze | Spontaniczny zanik 70% do 7rż 30% do 12 rż |
Zachowawcze Sterydoterapia Resekcja chir. Embolizacja (jeśli zagrożenie życia) | PVA spongostan |
| Wady tętniczo-żylne | brak | 100% | 95% | Poszerzone i kręte naczynia tętnicze i żylne oraz sieć drobnych naczyń pomiędzy nimi (jądro wady) | Hormonalna | Zachowawcze Resekcja chir. Embolizacja (przezcewnikowe, przeznaczyniowe zamkniecie jądra) | PVA Klej cyjanoakrylowe |
| Wady żylne | brak | 100% | 50% | Poszerzone naczynia żylne widoczne w późnej fazie | Hormonalna | Zachowawcze Embolizacja (bezpośrednie nakłucie żyły) | Etanol Klej Aetoksysklerol |
Zadaj Pytanie...
